(JAMES REASON) ANALISIS DE CAUSA RAIZ

                     

ESTRATEGIA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES LABORALES  (JAMES REASON)

RANCAGUA, SEPTIEMBRE 2013

Resumen.

Una análisis sobre la influencia del error humano en las organizaciones, diferenciando los criterios de error y violación, los conceptos de error activo y error latente y un examen de las deficiencias latentes en una organización que llevan, a través de las defensas defectuosas y/o precursores de error a que aparezcan las acciones iniciadoras que provoquen un evento. Finalmente se propone un camino para que tanto los individuos, los líderes y la propia organización disminuyan la posibilidad del error humano, a través de herramientas como el Análisis de Causa Raíz (Root Cause Analysis), la Experiencia Operativa y la Capacitación.

Introducción.

Desde siempre el hombre ha luchado contra un enemigo que hasta el presente le ha sido imposible vencer, y es su propio error.

Este enemigo ha sido y sigue siendo el principal factor de pérdidas económicas y humanas, vale recordar sólo algunos casos, el accidente del Concorde en Francia, Chernóbil o el Titanic, en todos ellos, el error humano fue la causa raíz de su ocurrencia.

La razón por la cual resulta imposible vencer a este enemigo, es su lugar de radicación: el propio ser humano.

Sin embargo, si bien resultará imposible doblegarlo totalmente, se puede luchar contra él a través de la aplicación sistemática de técnicas adecuadas.

Se debe partir de la aceptación de que el ser humano es falible y vulnerable, esto es, que siempre, aún en las condiciones más favorables, estará propenso a tener fallas y que el entorno influirá en todo momento sobre su comportamiento. Sobre estos factores deberá construirse la estrategia para evitar el error.

En las personas siempre aparece una reticencia inicial para aceptar la imposibilidad de que el ser humano no falle, como así también que finalmente, todos los eventos que devienen en pérdidas económicas o en vidas se deben al error humano.

Es importante también tener en cuenta que, aunque se esté trabajando con equipos humanos excelentes, bien entrenados, correctamente supervisados y bajo adecuados procedimientos y sin importar quién sea el mejor trabajador, ingeniero o gerente en el desempeño de sus responsabilidades, el personal no puede nunca desempeñarse mejor que la organización que los respalda.

El error humano es provocado por una variedad de condiciones relacionadas no solamente con la conducta individual inapropiada, sino también por prácticas de liderazgo y administración incompetentes, como así también por debilidades organizacionales.

El error humano y la gestión de seguridad: la perspectiva sistémica en las obras de James Reason

Se presenta la obra de James Reason, Profesor de Psicología de la Universidad de Manchester, y experto reconocido a nivel mundial en el estudio del error humano en sistemas tecnológicos de alto riesgo quien propuso en 1990 el “Modelo del queso suizo” (o también llamado modelo del error humano), y en el papel que ha  desempeñado en los grandes desastres ocurridos en algunos dominios de producción industrial y de servicios. La producción científica del Profesor Reason es enorme, considerando también las aplicaciones prácticas que de sus estudios se han podido llevar a cabo en muchas organizaciones.

Error humano y quesos suizos:

Para explicar esto con claridad, el psicólogo James Reason propuso en 1990 el modelo del queso suizo. En este modelo, cada sistema tiene distintas barreras que separan la exposición del desenlace, los riesgos de las pérdidas. Sin embargo, cada barrera tiene fallos, “agujeros” (como si fuesen lonchas de queso Emmental), cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el accidente ocurre cuando se alinean estos agujeros:

El problema no es pues que aparezca una falla en el sistema, sino que concurran varias a la vez. El accidente del Spanair 5022 no ocurrió sólo porque se sobrecalentase la sonda del medidor de temperatura, el mecánico quitase el fusible correspondiente, ese fusible alimentase un dispositivo de alarma, el piloto olvidase poner los flaps o la checklist no se completase; cada uno de estos elementos por separado eran causas necesarias pero no suficientes. Fue al juntarse todos cuando ocurrió la tragedia.

Estos “agujeros en el queso” pueden ser de dos tipos:

Fallos activos, que son los cometidos por personas en contacto directo con el sistema, y que generalmente tienen un impacto de duración muy breve.

Condiciones latentes, que son problemas residentes (y generalmente ocultos) en el sistema, propios de su diseño.

En el caso del Spanair, el fallo activo fue el olvido de desplegar los flaps (una omisión de un individuo que sólo tenía repercusiones en ese momento concreto), y la condición latente fue el diseño del sistema eléctrico (una característica del avión que invalidaba un dispositivo de seguridad). Si nos fuésemos a un quirófano, un fallo activo sería el de la enfermera que carga un medicamento sin comprobar la etiqueta porque hay prisa, y una condición latente es guardar en el mismo cajón propofol del 1% y 2% (o adrenalina 1:1000 y 1:10000).

Así pues, el modelo del queso suizo de Reason subraya la importancia del sistema en vez del individuo, y de la aleatoriedad en vez de la acción deliberada, siendo actualmente el empleado más a menudo para explicar la génesis de los accidentes. Por lo tanto, la forma más apropiada de prevenir esos problemas es limitar la incidencia de errores peligrosos y crear sistemas más capaces de tolerar esos errores y detener sus efectos dañinos.

Mientras que en los esquemas tradicionales se atribuyen los fallos a la falibilidad y variabilidad humana, intentando eliminarla al máximo posible, la experiencia indica que esa misma variabilidad puede ser empleada para aumentar la seguridad del sistema permitiendo su adaptación a situaciones cambiantes.

En este modelo, cada sistema tiene distintas barreras que separan la exposición del desenlace, los riesgos de las pérdidas. Sin embargo, cada barrera tiene fallos, “agujeros” (como si fuesen lonchas de queso Emmental), cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el accidente ocurre cuando se alinean estos agujeros:

Por lo tanto, la forma más apropiada de prevenir esos problemas es limitar la incidencia de errores peligrosos y crear sistemas más capaces de tolerar esos errores y detener sus efectos dañinos.

¿Error o Violación?

Es importante separar estos dos conceptos, ya que el error es una acción que se desvía no intencionalmente, de un comportamiento esperado de acuerdo con algún estándar. El error involucra problemas con el procesamiento mental de la actividad, o con la información relacionada con el trabajo.

Una violación en cambio, es una desviación deliberada del comportamiento esperado. La violación aparece por factores motivacionales del individuo o de la organización, por lo que debe ser tratada fuera del contexto de esta publicación.

Dos tipos de errores:

Errores activos, son aquellos que cambian el estado del equipo, del sistema o de la planta, disparando inmediatamente consecuencias indeseables, esto es por ejemplo, la equivocación de un operador al maniobrar un comando inexacto, produciendo la salida de servicio de la planta.

Errores latentes, aquellos que resultan de las debilidades no detectables relacionadas con la organización o con equipos defectuosos, que tienden a estar dormidas, como una mancha de aceite en el piso o un plano de lógica mal confeccionado. Nos están esperando agazapados para que produzcamos un evento que no queremos.

Principios fundamentales en la prevención de errores:

La prevención de errores puede realizarse si tanto el grupo de campo, los supervisores, jefes y gerentes hacen suyo los siguientes principios fundamentales, que proporcionan las bases para los comportamientos:

1.   Ningún gerente, directivo o trabajador es inmune a cometer errores, La naturaleza humana nos hace ser imprecisos, por lo cual todos cometemos errores. En consecuencia, el que ocurran errores es inevitable.

2.   Las personas son falibles, y aún las mejores cometen errores. Así cómo es posible predecir que una persona se equivoque y escriba el año anterior en un cheque, lo mismo se puede hacer en los contextos laborales. El reconocer la posibilidad de un error, permite manejar la situación de manera proactiva y evitar la aparición del error

3.   Las situaciones propensas a error se pueden predecir, manejar y prevenir. El manejo tradicional del desempeño humano se ha enfocado a que el trabajador "es propenso a cometer errores o que los trabajadores son apáticos". Sin embargo, todo trabajo es realizado dentro del contexto de los procesos organizacionales, la cultura y los sistemas de control gerenciales y administrativos que contribuyen en la mayor parte a las causas de problemas de desempeño humano y eventos resultantes en la planta.

4.   El comportamiento individual es influenciado por los procesos y los valores organizacionales. El nivel de seguridad y calidad depende directamente de la conducta de las personas. El desempeño humano está en función del comportamiento y de los resultados de esa conducta. El comportamiento es altamente influenciado por las consecuencias experimentadas por una persona cuando esa conducta ocurre. Por consiguiente, lo que sucede a los trabajadores cuando exhiben (cuentan) ciertas conductas, es un factor importante en la mejora del desempeño humano.

5.   Las personas alcanzan altos niveles de desempeño debido ampliamente al aliento y reforzamiento recibido de sus líderes, compañeros y subordinados.

6.   Los eventos pueden ser evitados por medio del entendimiento de las razones por las cuales los errores ocurren y por la aplicación de las experiencias aprendidas de eventos pasados (o errores).

Los eventos pueden ser evitados reactivamente o proactivamente. Aprendiendo de nuevos errores y de los errores de otros es reactivo; es después del hecho ocurrido.

Anticipando cómo el próximo evento o error puede suceder por medio de la aplicación de fundamentos de desempeño humano al trabajo es proactivo.

Elementos que llevan a un Evento:

Un Evento (algo no deseado), provoca consecuencias no queridas en la operación de una planta, generalmente reduciendo los márgenes de seguridad.

Para que se produzca dicho evento, es necesaria una acción iniciadora, esta puede provenir de un individuo o de un equipo.

La manera de prevenir la ocurrencia de la acción iniciadora es disminuyendo tanto los precursores de error como las defensas defectuosas.

Se puede definir un precursor de error como una condición precedentemente indeseable que reduce la oportunidad de una conducta exitosa en el lugar de trabajo, es decir que provoca comportamientos erróneos, usualmente asociados con las demandas de actividades, capacidades individuales, ambiente de trabajo y naturaleza humana. Se define una defensa defectuosa a defectos en medidas de protección que, bajo ciertas circunstancias, pueden fallar al proteger al equipo o a las personas contra riesgos o fallar en la protección de errores activos.

Con el fin de evitar la acción iniciadora y como consecuencia un evento, es necesario orientar los recursos hacia la prevención de dichos precursores y defensas defectuosas, lo cual corresponde íntegramente a la organización, ya que es ésta la que debe trabajar sobre cualquier debilidad organizacional latente para "barrer" esos precursores y defensas defectuosas.

Actores que intervienen en la prevención del error:

Los pilares que intervienen en la prevención de errores son tres, y como es una mesa de tres patas, si una falla la mesa se cae. Si algunos de estos tres pilares no actúa en consecuencia, la ocurrencia de eventos no deseados no podrá ser evitada.

Estos pilares son: los individuos, los líderes y la organización, definidos de la siguiente manera:

1.   Personas en cualquier posición dentro de la organización

2.   Individuos: Cualquier individuo que toma la responsabilidad personal de su desempeño y del desempeño de la organización y que además intenta influir en los procesos y valores de la organización.

3.   Líderes:

4.   Organización:

Un grupo de individuos con un propósito compartido (misión) y medios instituidos (procesos) para aplicar eficientemente los recursos para un seguro y confiable (valores) diseño, construcción, operación y mantenimiento de las instalaciones.

Conclusión:

La lucha contra el error humano nunca terminará, ya que es como un virus que permanentemente va mutando, va cambiando porque las condiciones y las personas siempre son distintas. Pero hay una manera de enfrentarse a este flagelo, ésta es, primero conocer su naturaleza y luego aplicar sistemáticamente una metodología adecuada que corte el ciclo del error, a través de herramientas adecuadas, como el "Análisis de Causa Raíz", la difusión de la "Experiencia Operativa", y la Capacitación continúa de los integrantes de la organización. Y la responsable de todo ello es la propia organización.

Por último, me gustaría citar un concepto del conocido Psicólogo Británico James Reason: "Es sumamente crucial que el personal y particularmente sus directivos lleguen a estar más consientes del potencial humano para cometer errores, así como las actividades, del lugar de trabajo y de los factores organizacionales que le dan forma a sus posibilidades y sus consecuencias. Entendiendo cómo y porqué los actos inseguros ocurren, se da el primer paso esencial para el manejo efectivo de errores".